Dzięki jakim mechanizmom działa placebo?

Dlaczego placebo działa? – to tytuł całego rozdziału Pani książki. Czy da się o tym opowiedzieć w kilku zdaniach?

– W kilku zdaniach może to być trudne. Spróbujmy jednak. Po pierwsze, w grę wchodzi wzbudzenie pozytywnych oczekiwań co do określonego leku czy innej procedury (np. zastrzyku domięśniowego, masażu, naświetlań bądź nawet prześwietlenia promieniami X). Te oczekiwania powodują wzbudzenie pewnych złożonych procesów neurobiologicznych, które mogą z kolei uruchomić niekiedy rzeczywiste zmiany w organizmie, które uleczą chorobę. Warto jednak podkreślić, że tego typu pozytywne zmiany są też możliwe wtedy, gdy pacjent dostaje substancję farmakologicznie aktywną czy też poddaje się realnemu zabiegowi medycznemu. Wtedy możemy mieć zarówno pozytywne działanie samej medycyny, jak i efekt placebo. I to jest optymalna sytuacja, z której zdają sobie sprawę dobrzy lekarze, kładąc nacisk na samo realne leczenie, ale podkreślając też takie elementy, jak na przykład nastawienie pacjenta. Tak, czy inaczej, pojawia się pytanie, dlaczego w niektórych przypadkach pozytywne oczekiwania pacjentów co do leczenia są wzbudzane, a w innych nie. Oprócz wspomnianej roli lekarza czy terapeuty bardzo istotne są tu dotychczasowe doświadczenia pacjenta. Jeśli np. dotychczas chcąc pozbyć się bólu głowy przeważnie połykał dużą białą pastylkę, to teraz, jeśli dostanie podobnie wyglądające placebo, może łatwo uwierzyć w jego leczniczą moc, ale jeśli dostanie malutką czerwoną pigułkę, pojawienie się takich oczekiwań może być mniej prawdopodobne.

Placebo sprawdza się tylko w niektórych sferach funkcjonowania organizmu. W jakich?

– Szczególnie wiele uwagi poświęcono analgetycznym (przeciwbólowym) właściwościom placebo, ujawniając prawidłowości zdumiewające. Wydawałoby się bowiem, że placebo może działać przy słabym bólu, ale przy silnym już nie. Tymczasem różnice w efektywności morfiny i placebo okazują się… tym mniejsze, im silniejszy jest ból! Dobre efekty daje też placebo przy leczeniu dolegliwości reumatycznych. Są też dane pokazujące jego efektywność w terapii choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, a także krwawień z przewodu pokarmowego. Zdumiewająco wyraźną poprawę zanotowano też w przypadkach nietrzymania moczu, nieuwarunkowanego przyczynami anatomicznymi. Fascynujące są udokumentowane (ale, podkreślmy to, bardzo incydentalne!) przypadki efektywności placebo w warunkach, w których konwencjonalna medycyna jest bezradna. Chcę jednak bardzo wyraźnie zaznaczyć, że nie namawiam kogokolwiek do przyjęcia założenia, że skoro placebo jest skuteczne, to należy machnąć ręką na konwencjonalną medycynę. Wręcz przeciwnie, z optymalną sytuacją mamy do czynienia, gdy placebo wspomaga metody leczenia, oparte na rzetelnej wiedzy naukowej.

Czy z punktu widzenia psychologii zjawisko placebo należy do tej samej kategorii, co wiara w cudowną moc wody źródlanej?

– Owszem. Sądzę, że rozróżnienie między zastrzykiem z roztworu soli fizjologicznej a piciem wody z cudownego źródła ma charakter wyłącznie terminologiczny. Jeśli woda zostaje wykorzystana w postępowaniu medycznym i pomoże, to mamy do czynienia z efektem placebo. Jeżeli natomiast poprawa będzie konsekwencją odwiedzenia miejsca kultu, to nazwiemy ją samoistną lub spontaniczną poprawą. Warto przy okazji zauważyć, że placebo ma znacznie szerszy zakres, niż to się potocznie zakłada. Oprócz podania wody lub pigułki podobnego efektu terapeutycznego możemy się spodziewać w konsekwencji wystąpienia okoliczności sprzyjającej poprawie, bez względu na to, czy są one pochodną medycyny. Poprawę stanu zdrowia może spowodować widok imponującego wyposażenia ośrodka, w którym pacjent jest leczony i wota na ołtarzu miejsca kultu religijnego. Chory poczuje się lepiej, jeśli lekarz wykaże zainteresowanie i zaangażowanie w proces leczenia, ale równie prawdopodobne, że samopoczucie polepszy wsparcie ze strony bliskich osób. Czyli od źródła wsparcia zależy, czy będziemy mówić o efekcie placebo czy o samoistnej poprawie.

Pisze Pani, że możliwe jest leczenie za pomocą placebo. W jaki sposób, skoro to nie działa?

– Nigdzie nie napisałam, że placebo nie działa. To tradycja badań porównawczych z wykorzystaniem nieaktywnego farmakologicznie środka spowodowała, że placebo jest traktowane jako nieskuteczne. Jeśli placebo doskonale sprawdza się w analgezji, to działać musi. Skoro jesteśmy w stanie wskazać zmiany na poziomie ośrodkowego układu nerwowego aktywowane w odpowiedzi na podanie placebo, to raczej dowodzi, że terapeutyczny efekt placebo istnieje. Leczenie z wykorzystaniem efektu placebo musi spełniać trzy warunki. Po pierwsze, terapia musi być dostosowana do dolegliwości i możliwości chorego i dlatego możemy na przykład stosować placebo w leczeniu bólu, ale nie u pacjentów cierpiących na chorobę Alzheimera. Po drugie, warunki stosowania placebo powinny spełniać oczekiwania chorego. Jeśli lek można podać w jednej lub dwóch dawkach, to większej poprawy można się spodziewać w drugiej sytuacji. Podobnie tabletka z cukru pudru skuteczniej podniesie samopoczucie, jeśli będzie duża i biała, niż gdy będzie tego samego koloru, ale mała. I nie tylko jej rozmiar decyduje o skuteczności, bo mała tabletka wywoła podobny efekt, jeśli będzie czerwona. Po trzecie wreszcie, nie można utożsamiać efektu placebo z wystąpieniem spektakularnego efektu wycofania się objawów poważnej choroby, czyli nie można od placebo oczekiwać sprawiania cudu. Najlepiej wiedzą o tym badacze, którzy weryfikowali skuteczność postępowania z wykorzystaniem placebo w sporcie. Większość doniesień lokuje poprawę wyników uzyskaną dzięki placebo w przedziale od 1 do 5 procent. Czyli placebo nie uczyni z przypadkowego przechodnia mistrza sprintu, ale może przenieść doskonałego biegacza do strefy medalowej.

Wiara w moc tego, co nie ma mocy, miewa rolę pozytywną, ale pokazuje też Pani efekty destrukcyjne.

– W jednej z powieści kryminalnych Agata Christie opisuje śmierć zadaną w szczególnie wyrafinowany sposób – morderca uprzednio niegroźnie skaleczywszy nadgarstki ofiary polewał je ciepłą wodą. Śmierć spowodowała nie ciepła woda, ale przekonanie ofiary, że się wykrwawia. W ten oto sposób w literaturze zapisał się fenomen nocebo – samospełniającego się przekonania o negatywnych efektach terapii. O istnieniu efektu nocebo świadczy na przykład to, że negatywne efekty uboczne terapii notują u siebie i pacjenci przyjmujący środki aktywne i placebo. Co więcej, odsetek tych negatywnych objawów w przypadku środków aktywnych i nieaktywnych jest podobny.

Placebo stosuje się przy badaniu skuteczności leków. Część chorych dostaje wtedy lek, inni tabletkę z cukru lub zastrzyk soli fizjologicznej. Na dodatek nie wiedzą o tym. Rodzi to problemy moralne.

– Owszem, placebo, czyli nieaktywna imitacja aktywnego farmakologicznie testowanego środka, stało się standardem badań klinicznych i pewnie długo nim pozostanie, bo brak dlań alternatywy. Badania skuteczności nowo testowanych preparatów idą raczej w kierunku udoskonalenia procedury zachowania tych samych warunków dla grup badanej i kontrolnej (np. poprzez zastąpienie pojedynczej podwójnie ślepą próbą lub imitowania przez placebo efektów ubocznych aktywnego środka), niż wyeliminowania placebo. Stosując się do podstawowych kanonów moralności badań trzeba dbać o to, by uczestnik eksperymentu po zakończeniu tegoż czuł się przynajmniej tak dobrze, jak przed przystąpieniem do niego. Uczestnik badań porównawczych z wykorzystaniem placebo czuje się natomiast podwójnie źle, jeśli dowiaduje się, że dostawał sól fizjologiczną zamiast zastrzyku aktywnego środka. Nie tylko nie poprawił się jego stan zdrowia, ale dodatkowo okazało się, że został oszukany. Co więcej, może się czuć sfrustrowany, bo stracił szansę na wyzdrowienie lub chociaż zatrzymanie postępów choroby. Być może miłosiernie byłoby nie informować go zatem, że dostawał placebo. Miłosiernie, ale z kolei nieetycznie, gdyż etycznie jest po zakończeniu procedury ją „odkłamać”, czyli poinformować osobę badaną, że dostawała placebo. Ponieważ jestem psychologiem, czyli osobą zainteresowaną w większym stopniu psychicznym dobrostanem jednostki niż powodzeniem badań klinicznych, sądzę, że każda osoba testowana z użyciem placebo po zakończeniu terapii powinna mieć prawo do poddania się terapii aktywnym preparatem, jeśli tylko badania wykazały jego skuteczność. Sądzę, że dopiero spełnienie tego warunku pozwala na wybrnięcie z kręgu problemów etycznych, które wiążą się z tym, że w badaniach klinicznych pacjenci są nierówno traktowani – jedni są leczeni, a drudzy nie.

Czy istnieje związek między cechami osobowości badanych a podatnością na placebo? Czy psychologia wyróżnia grupę ludzi szczególnie podatnych na wmówienie?

– Zadziwiające, ale na oba pana pytania muszę odpowiedzieć przecząco. Brak zależności między podatnością na wystąpienie efektu placebo a cechami osobowości jest tym bardziej zaskakujący, że przyjmując istnienie takiego związku od początku systematycznych badań nad fenomenem placebo, czyli od połowy czterdziestych lat ubiegłego wieku, próbowano go weryfikować.

Pani książka, mimo poważnej tematyki, bardzo dobrze się czyta. Do jakiego czytelnika ją Pani adresuje?

– To raczej poważne potraktowanie tematu, który zwykle jest traktowany lekko, jeśli nie lekceważąco. Każdy wie, co to jest placebo. I każdy sądzi, że środek nieaktywny farmakologicznie nie może działać – to przecież wynika z podstawowej metody jego stosowania. Sprowadzenie placebo do cukru pudru imitującego poważny lek powoduje, że wydaje się, iż nie zasługuje on na uwagę. Pisząc książkę nie zastanawiałam się nad jej adresatem, interesował mnie raczej fenomen placebo i zastanawiał brak zwartego opracowania problemu w polskiej literaturze niż potencjalny odbiorca. Mam jednak nadzieję, że książka ta zainteresuje lekarzy i psychologów oraz studentów tych dyscyplin. Ucieszyłabym się także, gdyby sięgnęli po nią ludzie, których profesja nie obliguje do zgłębiania tych zagadnień, ale którzy uważają je za interesujące.

Sądzę też, że właściwym adresatem tej książki jest grono tych osób, które konsekwentnie efekt placebo lekceważą. Psychoterapeuci powinni zdać sobie sprawę, że poprawę samopoczucia ich klientów może wywoływać sam efekt placebo, a niekoniecznie metoda, którą stosują. Moje największe zdumienie budzi to, że rynek farmaceutyczny wydaje się zupełnie nie dostrzegać potencjału, jakim jest postać leku. Oczekiwania pacjentów, a właściwie klientów, wydają się być, w świetle tego, co udało mi się ustalić, stałe bez względu na wiek i łatwe do przewidzenia. Tymczasem wydaje mi się, że te oczekiwania są ignorowane. Zaskakujące z tej perspektywy, że aptekarz wprawdzie wie, jaki jest skład leku, ale (a przynajmniej ja tego doświadczyłam poszukując leków o interesujących mnie parametrach) nie ma pojęcia o tym, jakiego koloru i kształtu on jest. Gdybym miała za zadanie wprowadzić na rynek viagrę, to testowałabym różne warianty jej postaci i raczej nie spodziewałabym się, że tabletka w postaci niebieskiego bolidu będzie spostrzegana jako skuteczniejsza od innych. Ale to już chyba wykracza poza ramy tej rozmowy, bo odnosi się do dotkliwego dla klientów braku kooperacji między badaczami a rynkiem.