Każdy bywa pacjentem. Większość z nas przebywała kiedyś w szpitalu, przekonując się, że przyjmowanie leków jest jednym z podstawowych elementów leczenia. Oczywiście liczba leków podawanych pacjentowi w szpitalu zależy przede wszystkim od jego stanu zdrowia. Jednak im więcej leków dostępnych jest dla lekarzy i zlecanych pacjentom, tym większe ryzyko popełnienia pomyłki (tzw. błędu lekowego), która może nie tylko pogorszyć stan zdrowia, lecz nierzadko stać się także przyczyną śmierci.

Obserwując rynek leków i będąc świadomą, jak wiele nowych produktów pojawia się co roku na rynku, podczas studiów magisterskich z zakresu zdrowia publicznego badałam, w jaki sposób firmy farmaceutyczne konkurują ze sobą o tak dużych klientów, jakimi są szpitale. Narzędzia te okazały się być nierzadko bardzo wyrafinowane. Jednocześnie, kontynuując pracę naukową i słysząc doniesienia medialne dotyczące kryzysu w służbie zdrowia i likwidacji szpitali, w ramach swojej pracy doktorskiej postanowiłam opracować rozwiązania dla polskich placówek medycznych. Ich celem jest zmniejszenie wydatków szpitali na leki z jednoczesną poprawą bezpieczeństwa i jakości leczenia pacjentów. Czy to możliwe? Naturalnie!

Leczyć czy nie leczyć? – oto jest pytanie

Wydatki na leki są drugą pozycją w kosztach szpitala (tuż po wynagrodzeniach), dlatego tym bardziej wydawało mi się, że skala oszczędności w tym obszarze może się okazać niezwykle duża. Dodatkowo coraz większa zachorowalność Polaków na choroby przewlekłe, a więc wymagające długiego leczenia (np. nowotwory, choroby układu krążenia, cukrzyca), postawiła przed osobami zarządzającymi szpitalem wyzwanie podjęcia koniecznych działań ograniczających wydatki na leki. Oczywiste rozwiązanie, które nasuwa się nam w tym miejscu, to kupowanie przez szpital mniejszej liczby leków, ewentualnie poszukiwanie tańszych dostawców. O ile drugie rozwiązanie nie budzi zastrzeżeń (choć efekty na pewno nie będą wystarczające w stosunku do potrzeb szpitala), o tyle rezygnacja z leczenia części pacjentów wydaje się być nie do przyjęcia.

W poszukiwaniu recepty

Okazuje się, że pomimo wiedzy zarządzających o konieczności przemyślanych zakupów niewielu z nich zdaje sobie sprawę, jak duże oszczędności może przynieść wprowadzenie systemów usprawniających gospodarowanie lekami wewnątrz szpitala.

Prowadzone przeze mnie badanie, obejmujące wywiady z zarządzającymi szpitalami w jedenastu województwach w Polsce na temat metod stosowanych w gospodarowaniu lekami, ukazało, że w rzeczywistości polskie szpitale nie dbają o ograniczenia kosztów. Dlaczego? Przyczyn może być wiele – począwszy od niechęci wobec zmian, poprzez brak dobrej współpracy pomiędzy poszczególnymi grupami pracowników, aż po oceniany przez zachodnie kraje dość prosty system oddłużania polskich szpitali, co na pewno nie jest bodźcem do ograniczania wydatków.

Szpitalne groupony – wspólne zakupy, wspólne oszczędności

Ceny leków dla polskich szpitali oferowane przez hurtowników i producentów wahają się nawet w granicach 30-40%. Jako że ceny leków zależą głównie od wielkości zamówienia, w Polsce od wielu lat trwają dyskusje na temat przynależności szpitali do grup zakupowych. Szpitalne grupy zakupowe, będące normą w Stanach Zjednoczonych czy Europie Zachodniej, organizowane są zwykle przez prywatne firmy, zajmujące się całym procesem zakupu leków – od ogłoszenia przetargu, przez wybór dostawcy, aż po prowadzenie dokumentacji. Mimo powszechności tego rozwiązania w innych krajach dyrektorzy polskich placówek są co do niego sceptyczni, obawiając się utraty autonomii w decyzjach dotyczących zakupu produktów oraz uzasadniając swoje zdanie brakiem zaufania do firm zewnętrznych. Czy jednak brak zaufania w przypadku braku doświadczeń nie wydaje się być irracjonalny?

Innym rozwiązaniem gwarantującym zmniejszenie szpitalnych wydatków na leki jest zamawianie leków generycznych (tzw. zamienników leków oryginalnych). Leki generyczne zawierają tę samą substancję czynną co leki oryginalne, ale są o ok. 20-80% tańsze. Część lekarzy jednak sceptycznie podchodzi do leków generycznych. Niektórzy twierdzą, że wywołują one więcej działań niepożądanych niż leki oryginalne. Potwierdzenia tych opinii na pewno nie znajdziemy jednak w literaturze naukowej.

Kiedy lek staje się trucizną

Ustawa Prawo farmaceutyczne, regulująca zasady dotyczące leków, wskazuje, że leki najsilniej działające, np. cytostatyki (stosowane w chorobach nowotworowych), mogą być przygotowane do podania pacjentom wyłącznie przez farmaceutów lub techników farmaceutycznych w specjalnie przystosowanych, sterylnych pracowniach leków. Moje doświadczenia pokazują jednak, iż w wielu polskich szpitalach leki cytostatyczne przygotowywane są na oddziałach szpitalnych przez personel pielęgniarski bez zachowania zalecanych zasad bezpieczeństwa, choć wiadomo, że cytostatyki mają działanie toksyczne. Narażenie na aerozole czy pyły przygotowywanego leku toksycznego może prowadzić do chorób układu krwionośnego, płuc, a nawet przyczyniać się do rozwoju chorób nowotworowych.

Ważnym czynnikiem przemawiającym za koniecznością inwestowania w centralne pracownie leków są również oszczędności. W przypadku wykonywania leków na oddziałach otwarcie dostępnych na rynku dużych opakowań preparatu uniemożliwia ich wykorzystanie w kolejnym dniu czy dla kolejnego pacjenta. Pracownie leków, zapewniając odpowiednie warunki przygotowania preparatów, ograniczają straty leków do minimum. Analiza wydatków na leki przed i po wprowadzeniu produkcji leków cytostatycznych w pracowni w jednym ze szpitali onkologicznych w Polsce wykazała zmniejszenie strat leków o 77,28% i oszczędności sięgające 572 276,07 zł w ciągu roku.

System skrojony na miarę

Każdy pacjent przebywający w szpitalu przyjmuje codziennie ok. 4 leków. Niestety przekonanie, że „im bardziej chory pacjent, tym więcej leków potrzebuje”, jest równie silne u samych pacjentów, jak i zlecających terapię lekarzy. Mimo wielu publikacji kwestionujących skuteczność niektórych leków czy wskazujących na częste działania niepożądane, wielu lekarzy jako argument za stosowaniem danego leku u pacjenta podaje „doświadczenie kliniczne”.

Duża liczba podawanych pacjentowi leków skutkuje natomiast większą liczbą błędów medycznych popełnianych przez personel. Raport Komitetu ds. Wykrywania i Zapobiegania Błędom Medycznym amerykańskiego Instytutu Medycyny wskazuje, iż liczba śmierci poniesionych z powodu błędów medycznych w samych Stanach Zjednoczonych sięga od 44 tys. do 98 tys. przypadków rocznie, a więc więcej niż wynosi liczba zgonów z powodu wypadków drogowych (43.452), zgonów z powodu raka piersi (42.297) czy AIDS (16.516).

Najczęstszym bezpośrednim powodem powstania błędu medycznego jest czynnik ludzki, a badania wskazują, że blisko 70% błędów wynika z niewłaściwego zlecenia leku pacjentowi. Jednym z najefektywniejszych rozwiązań w tym zakresie jest wprowadzenie zaawansowanych systemów informatycznych, kontrolujących proces gospodarki lekowej na każdym jego etapie – od zamówień leków, poprzez ich magazynowanie, aż po zlecanie i podawanie pacjentowi. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii wskazują, że tego rodzaju system pozwala na zmniejszenie liczby niepożądanych działań leków nawet o 78%.

Programy podpowiadające lekarzom odpowiedni wybór leków dla konkretnego pacjenta, szeroko stosowane w placówkach zagranicznych, w Polsce niestety nie są jeszcze dobrze znane. A szkoda, bo brytyjskie badania opisują, że nawet 20% leków będących w obrocie szpitalnym nie jest odnotowywane w żadnej dokumentacji (co sprzyja wielu drobnym kradzieżom), a naukowcy amerykańscy dowiedli, że zastosowanie systemów informatycznych usprawniających czynności administracyjne obniża koszt pobytu pacjenta w szpitalu o ok. 13%. Co więcej, japońskie badania wykazały, że czas wykonywania czynności administracyjnych w przypadku stosowania nowoczesnych systemów komputerowych skraca się nawet o 75%!

Jak to się robi w innych krajach?

Moje praktyki i wizytacje w zagranicznych szpitalach (m.in. Niemcy, Szwajcaria, Włochy, Estonia) pokazały, jak wiele możemy zmienić w polskich placówkach. Na szczególną uwagę zasługują wspomniane powyżej, powszechnie stosowane i niezwykle rozbudowane systemy informatyczne. Program, który dobiera leki dla pacjenta w zależności od jego stanu zdrowia, wieku, wagi, współistniejących chorób czy wcześniejszych reakcji na różne produkty, jest niemal standardem. Akceptacja leku przez lekarza to sygnał dla scentralizowanego systemu znajdującego się w aptece, aby wybrał odpowiednią tabletkę, zapakował ją do sterylnego pojemniczka lub saszetki i opatrzył naklejką z kodem kreskowym, zawierającym zarówno informacje o leku, jak i dane pacjenta, aby zminimalizować ryzyko pomyłki podczas podania leku przez pielęgniarkę (Ryc. 1.). Ostrzeganie przed zbyt długim stosowaniem leku lub interakcjami z innymi zleconymi pacjentowi lekami to kolejna (spośród wielu innych) przydatna funkcja programu dla lekarzy.

W wielu zagranicznych szpitalach funkcjonują jednostki zajmujące się monitorowaniem skuteczności pojawiających się na rynku nowych produktów leczniczych i analizowaniem wpływu ich ewentualnego zakupu na budżet szpitala. Kolejną powszechną praktyką jest realne uczestniczenie farmaceutów w leczeniu pacjentów. Udział farmaceuty w porannym obchodzie oraz stały dyżur telefoniczny umożliwia dobór najlepszej terapii dla każdego pacjenta. Znajomość wyników badań oraz informacje o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta pozwalają farmaceucie przewidzieć możliwe działania niepożądane związane z wyborem określonego leczenia. Popularne za granicą są również specjalne comiesięczne spotkania naukowe (tzw. journal clubs), podczas których personel zapoznaje się z najnowszymi badaniami naukowymi dotyczącymi leków.

Dlaczego więc nie w Polsce?

Polskie szpitale nie są jednak całkowicie obojętne na oszczędności. Osoby zarządzające szpitalami, które uczestniczyły w prowadzonym przeze mnie badaniu, widzą potrzeby zmian w gospodarowaniu lekiem w szpitalu. Ponad 60% badanych chciałoby, aby w szpitalach funkcjonowały zaawansowane systemy informatyczne, 70% osób widzi potrzebę budowy pracowni leków, niemal 65% wskazuje na konieczność uświadamiania lekarzy o możliwości leczenia innymi, tańszymi, lecz równie skutecznymi produktami. Wiele osób na stanowiskach kierowniczych wskazywało jednak na silny opór pracowników wobec wprowadzanych zmian, niechęć do obsługi systemów informatycznych, protesty wobec konieczności stosowania tańszych zamienników leków. Co należy podkreślić – brak odpowiednich zasobów finansowych wskazywany był zwykle dopiero jako kolejny powód powstrzymujący rozwój szpitala.

W ograniczeniu wydatków na leki należy więc podkreślić ogromną rolę poszczególnych grup pracowników, głównie lekarzy, którzy zlecając konkretne produkty pacjentom, w dużym stopniu decydują o ostatecznej wysokości wydatków na leki ponoszonych przez szpital. Brak aktualnej wiedzy o tak szybko zmieniających się cenach poszczególnych leków, wizyty przedstawicieli firm farmaceutycznych czy słaba komunikacja lekarz-pacjent, spowodowana m.in. brakiem czasu na rozmowę i nierzadko skutkująca niepewną diagnozą, powodują, iż wiele leków podawanych jest pacjentom wyłącznie w oparciu o rutynę i wcześniejsze osobiste doświadczenia.

Przytoczyłam w artykule przykłady tylko niektórych rozwiązań, opracowanych przeze mnie dla polskich szpitali w ramach kilkuletnich badań. Wdrożenie ich do codziennej praktyki na pewno przyniesie szpitalom znaczne oszczędności, poprawiając nie tylko kondycję finansową placówki, lecz jednocześnie bezpieczeństwo przebywających tam pacjentów. Bowiem cytując wybitnego uczonego Alberta Einsteina: „Dobro człowieka musi zawsze stanowić najważniejszy cel wszelkiego postępu”.